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Nombre Empresa
Nombre Completo
RUT
Fecha de nacimiento
Teléfono
Email (nombre@correo.com)
¿Por qué necesita ingresar? Soy trabajador contratista
Actividad a realizar
Región
Comuna
Sistema turno (5x2 - 7x7) 5x27x7
Otro (opcional)
Instalaciones PenosaPatriciaCajónAdministraciónCasinoLaboratorio
Vehículo CamionetaAutoCamión
Patente (opcional)
A tenido algún sintoma de COVID NingunoTosFiebreDificultad para respirarAumento frecuencia respiratoriaDolor torácico
Otros antecedentes de COVID-19 NingunoA estado con un caso confirmado COVID-19Se realizo un PCR en su descansoEn su casa hay alguien en cuarentena por Covid-19Usted esta en el Grupo de Alto Riesgo
Está vacunado NO1° Dosis2° Dosis
Si a la pregunta: ¿Está vacunado? marcó la opción "NO", detalle el motivo a continuación:
Si usted tiene sintomas de covid-19, y no se siente bien de salud, no se autoriza su ingreso a faena.
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